Waar kan je me vinden?

Praktijk adres:
De Houtkamp 25
9221 SC Rottevalle
Telefoonnummer: 0512-341153
E-mail: info@tine.nu
(Rottevalle ligt 5 kilometer boven Drachten in de provincie Friesland)
Om u goed te kunnen helpen, is het uitwisselen van informatie belangrijk.
Daarom verzoek ik u onderstaand formulier ingevuld voorafgaand aan uw behandeling aan mij te verzenden.
 
Uw gegevens
Achternaam*
Voorletters*
Roepnaam
Geslacht ManVrouw
E-mail*
Adres*
Postcode en plaats*
Telefoonnummer
Mobiel
Naam huisarts
Adres huisarts
Reden van bezoek
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor?
Doet u aan sport? Zo ja, welke sport?
Opmerkingen
* Verplicht veld